Coordinación de beneficios

La Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB) se aplica al pago de beneficios de atención médica cuando un miembro tiene cobertura de dos o más planes de beneficios. Uno de los planes de salud será el principal y los demás serán secundarios. El plan principal paga primero siguiendo su cronograma de beneficios; luego se coordinan los pagos en virtud del plan secundario para que los pagos de todos los planes combinados no superen el 100 por ciento de los cargos cubiertos. La COB a veces recibe el nombre de recuperación de responsabilidad.

Empleados

• Si el empleado tiene cobertura de un contrato grupal y también de un plan del cónyuge, el plan del empleado es el principal.
• Si el empleado tiene cobertura de dos contratos grupales, el plan con la fecha de entrada en vigencia anterior se considera el plan principal.

Dependientes

• Para determinar qué plan es el principal para los hijos dependientes cubiertos por más de un plan de salud, los aseguradores utilizan la regla del cumpleaños o del género.
• Si los planes de salud de ambos padres utilizan la regla del cumpleaños, el plan del padre cuyo cumpleaños caiga primero en el año (mes y día) es el principal para los hijos dependientes. Si el mes y el día son los mismos, la póliza que entró primero en vigencia es la principal.
• Si los planes de salud de ambos padres utilizan la regla del género, el plan del padre es siempre el principal para los hijos dependientes.
• Si el plan de salud de uno de los padres utiliza la regla del cumpleaños y el otro utiliza la regla del género, prevalece la regla del género, y el plan del padre será el principal.
• Hay excepciones cuando una sentencia de divorcio determina qué plan de salud es el principal.