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Aspectos básicos sobre los seguros de salud

Comprender su resumen de salud personal (PHS)

Su resumen de salud personal (PHS) está destinado a ayudarlo a comprender mejor sus reclamaciones recientes por servicios médicos y recetas, lo que incluye:

  • Monto total cobrado.
  • Sus descuentos por el simple hecho de ser miembro.
  • Lo que su plan de salud pagó sobre sus reclamaciones.
  • Lo que usted adeuda, o podría haber pagado, a su proveedor médico.

BlueAdvantage Administrators of Arkansas le suministra esta información para que pueda ser un miembro mejor informado a la hora de pagar los costos de la atención médica. También puede ver la información de su PHS en My Blueprint.

Ejemplo de PHS

Ejemplo de un resumen de salud personal.

Descripción del PHS

La siguiente es una descripción de los conceptos detallados en el PHS. Los números de los campos a los que se hace referencia dentro de las páginas del PHS de ejemplo se corresponden con los nombres y las descripciones de los campos que se proporcionan a continuación.

NÚMERO DEL CAMPONOMBRE DEL CAMPODESCRIPCIÓN DEL CAMPO
1Nombre del pacienteEl nombre de la persona que recibió el servicio. Podría ser el titular de la póliza, el cónyuge cubierto o un hijo dependiente cubierto.
2Período abarcado por el PHSEl período abarcado se refiere a las semanas transcurridas desde el último PHS hasta el PHS actual, que representa nuestro período de acumulación.
3Número de identificaciónEl número de miembro de la persona que recibió los servicios facturados en el PHS.
4Número de PHSEl número que BlueAdvantage le asignó al PHS para seguimiento.
5Información de contactoToda la información de contacto de BlueAdvantage Administrators of Arkansas.
6Período de beneficiosEl período del contrato actual para las reclamaciones detalladas en el PHS.
7Cuenta de reembolso de salud (Health Reimbursement account, HRA)La acumulación total de la HRA durante el año contractual. Si el miembro tiene un plan con una cuenta de ahorros para la salud, este campo contendrá lenguaje relativo a la HSA en lugar del gráfico de la HRA.
8DeducibleLa acumulación total del deducible durante el año contractual.
9CoseguroIndica la tasa de coseguro a la que BlueAdvantage y el miembro pagan por los servicios detallados en el PHS (si corresponde).
10Máximo de bolsilloLa acumulación total de gastos de bolsillo durante el año contractual. Una vez alcanzado el máximo de bolsillo, BlueAdvantage pagará el 100% de los servicios permitidos.
11Resumen de pagosUn resumen breve de la forma en que se procesan las reclamaciones detalladas en el PHS.
12Su salud cuentaInformación útil para ayudar al miembro a manejar mejor su salud.
13ProveedorEl profesional de atención médica o el centro que prestó los servicios al paciente.
14Número de reclamaciónEl número que BlueAdvantage le asignó a esta reclamación para seguimiento.
15Descripción del procedimientoUna descripción del tipo de servicio para cada reclamación.
16Fecha de servicioLa fecha en la que se prestó el servicio.
17Reclamación recibidaLa fecha en la que BlueAdvantage recibió la reclamación.
18El proveedor facturóEl monto que el proveedor cobró por el servicio.
19Descuento del miembroLa diferencia entre el monto que facturó el proveedor y el monto neto que se cobró.
20Monto neto cobradoEl monto facturado después de deducir el descuento del miembro.
21La HRA pagóEl monto de los fondos en dólares de la HRA que se utilizaron para este servicio. Si un miembro tiene una cuenta de ahorros para la salud, este campo siempre tendrá una raya en cada línea de servicio.
22Su plan de salud pagóEl monto que BlueAdvantage pagó, en función de la cobertura de beneficios y el acuerdo contractual con el proveedor.
23Códigos de explicaciónEs una explicación de la actividad que ocurrió en esta reclamación/este servicio, y describe cómo se procesará la reclamación.
24El otro seguro pagóEl monto que pagaron los miembros de otro proveedor de seguros primario (si corresponde).
25Copago/Servicios excluidosUn copago es un monto fijo que usted paga por un servicio de atención médica, por lo general, cuando recibe el servicio. Los servicios excluidos son servicios que no están cubiertos en virtud del plan de beneficios.
26DeducibleEl monto que el miembro paga a los proveedores por servicios en cada período de beneficios antes de que BlueAdvantage comience a pagar una parte del coseguro.
27CoseguroEl porcentaje de los cargos permitidos que el miembro paga al proveedor por servicios cubiertos de los que el miembro es responsable.
28TotalEl monto que el miembro paga al proveedor por cada línea de servicio. Esto incluye cualquier servicio no cubierto, deducible o coseguro.
29TotalesAcumula los totales de cada columna.
30Cargo total después del descuentoEl cargo total después de aplicar el descuento del miembro para todas las reclamaciones en el resumen de salud personal (Personal Health Statement, PHS).
31Su plan de salud pagóEl monto total que BlueAdvantage pagó para todas las reclamaciones en el PHS.
32Usted adeuda o puede haber pagadoEl monto total que el miembro adeuda para todas las reclamaciones en el PHS.
33Responsabilidad total del miembroEste monto es el mismo monto de la casilla n.º 32.
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