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Aspectos básicos sobre los seguros de salud

Administración de la utilización

El proceso de gestión de utilización revisa las afecciones de salud con respecto a las normas establecidas para determinar si es necesaria una admisión hospitalaria. Si se necesita ser admitido, el personal médico interno monitorea el tratamiento médico y la recuperación para determinar la necesidad de continuar la atención como paciente internado. Este proceso se llama revisión continua de estadía. La administración de utilización además tiene un mecanismo de identificación temprana con el cual se refiere a las personas a administración de casos cuando corresponda.

El proveedor de administración y utilización examina a las pacientes obstétricas para identificar posibles riesgos de complicaciones durante el embarazo. El proveedor luego envía material educativo a las pacientes de alto riesgo.

Una unidad especializada revisa las admisiones por salud mental y abuso de sustancias.

Algunos grupos de BlueAdvantage Administrators of Arkansas requieren certificación de preadmisión para servicios que no sean para pacientes internados, como la cirugía ambulatoria.

Consulte el resumen de beneficios de su plan de salud para obtener más información.

Certificación de preadmisión

La mayoría de los grupos de BlueAdvantage requieren certificación o notificación previa para prestar servicios a pacientes a ser hospitalizados. Antes deser admitido, una persona cubierta debe notificar al plan médico, esta información figura en el reverso de la tarjeta de identificación médica. Algunos grupos imponen una penalidad por la falta de certificación previa.

El propósito de la certificación de preadmisión es evitar una hospitalización innecesaria y costosa o una estadía innecesariamente prolongada. Sin embargo, no constituye una garantía de pago.

El proveedor de gestión de utilización evalúa la necesidad de hospitalización y monitorea el tratamiento médico y la recuperación para determinar la necesidad de atención hospitalaria continua.

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