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Aspectos básicos sobre los seguros de salud

Preguntas frecuentes

A continuación, encontrará preguntas que nuestros representantes de Servicio de Atención al Cliente reciben con frecuencia. Para obtener información adicional, consulte la sección Beneficios o la sección Planes y productos. If you do not find your question answered here, call the Customer Service number on your ID card or email Customer Service.

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Beneficios

Si tengo preguntas sobre el estado de las reclamaciones y los beneficios, ¿con quién puedo comunicarme?

Para recibir ayuda, llame al número de Servicio de Atención al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. También puede consultar sus beneficios en línea.

Recibí una Explicación de beneficios (EOB) que explica el pago de una reclamación. Si tengo preguntas sobre la EOB, ¿con quién puedo comunicarme?

Para recibir ayuda por consultas sobre el pago de sus reclamaciones, llame al número de Servicio de Atención al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación o envíe un correo electrónico al Servicio de Atención al Cliente. Para obtener más información sobre cómo leer su EOB, visite la sección Comprender su EOB de nuestro sitio.

Si no estoy de acuerdo con una denegación de beneficios, ¿cómo solicito una revisión?

Las solicitudes de revisión de una denegación de beneficios se deben realizar por escrito y enviar a:

BlueAdvantage Administrators of Arkansas
P.O.BOX 1460
Little Rock, AR 72203

Se debe acompañar información pertinente adicional junto con la solicitud de revisión. Se le enviará una respuesta por escrito una vez finalizada la revisión. La apelación de la revisión se debe enviar al administrador del plan de su grupo.

Recibí un cuestionario de Coordinación de beneficios (coordination of benefits, COB) de BlueAdvantage. ¿Por qué quieren saber si tengo otra cobertura?

En virtud de la disposición sobre coordinación de beneficios de su contrato, si cuenta con cobertura de más de un plan de salud, se debe decidir qué plan es el responsable principal del pago. Una vez que el plan principal haya pagado una reclamación, el plan secundario pagará su parte de los cargos permitidos. El total de los pagos no puede superar el 100 por ciento de los cargos permitidos. Para obtener más información, visite la sección Coordinación de beneficios de nuestro sitio.

BlueCard ®

¿Qué es BlueCard?

El programa BlueCard brinda la oportunidad de que los miembros se lleven consigo sus beneficios de atención médica cuando estén de viaje o vivan fuera de Arkansas. El programa está disponible en los 50 estados y en todo el mundo en 28 países. Ofrece métodos innovadores para bajar los costos y promover la satisfacción del cliente. El plan de organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) de BlueCard permite a los miembros recibir descuentos a través de acuerdos contractuales locales con el plan de Blue. En la actualidad, más del 85 por ciento de todos los hospitales y médicos de los Estados Unidos tienen contrato con planes independientes de Blue Cross y Blue Shield.

Para determinar si usted participa en este programa, comuníquese con su empleador o llame al número de Servicio de Atención al Cliente que figura en su tarjeta de identificación. El logotipo de Blue Cross and Blue Shield y el símbolo de la maleta en su tarjeta de identificación indican la participación en este programa.

¿Qué es ITS?

El servicio de teleprocesamiento interplanes (Inter-Plan Teleprocessing Services, ITS) es un software que enlaza todos los planes de Blue Cross and Blue Shield. Es el centro de información de salud para el programa BlueCard. El sistema ITS aloja los datos sobre presentación de reclamaciones y pagos. Cada plan participante proporciona determinaciones de beneficios al sistema ITS.

Funciona así:

  • El miembro viaja o vive fuera del área local del plan.
  • El miembro se atiende con un proveedor participante.
  • El proveedor presenta una reclamación ante el plan anfitrión.
  • El plan anfitrión envía la reclamación al plan principal del miembro a través del sistema ITS.
  • El plan principal informa al plan anfitrión el beneficio disponible a través del sistema ITS.
  • El plan principal emite una Explicación de beneficios al miembro.
  • El plan anfitrión le paga al proveedor.

¿Qué es un “plan principal”?

En relación con la participación en el programa BlueCard, BlueAdvantage se considera el plan principal. Esto significa que BlueAdvantage es responsable de prestar servicio al cliente a nuestros miembros, mantener la elegibilidad, adjudicar beneficios del plan para notificación al plan anfitrión, y emitir Explicaciones de beneficios a los miembros.

¿Qué es un “plan anfitrión”?

En relación con la participación en el programa BlueCard, un plan anfitrión sería cualquier plan de Blue Cross and Blue Shield cuyos proveedores contratados atiendan a un miembro de BlueAdvantage fuera del área del plan principal. El plan anfitrión es responsable de prestar servicio de atención al cliente al proveedor, presentar reclamaciones al plan principal después de la validación de la información y la aplicación del precio, y emitir el pago al proveedor.

Reclamaciones

¿Qué debo hacer para presentar una reclamación?

La mayoría de los proveedores presentarán su reclamación por usted. Usted puede presentar la reclamación cuando el proveedor no lo haga. Puede descargar un formulario [pdf] desde este sitio. Si necesita ayuda para completar el formulario, llame al Servicio de Atención al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación o envíe un correo electrónico al Servicio de Atención al Cliente.

¿Dónde debo enviar la reclamación?

Envíe el formulario de reclamación por correo postal a la siguiente dirección:

BlueAdvantage Administrators of Arkansas
P.O.BOX 1460
Little Rock, AR 72203

¿Me notificarán cuando hayan procesado mi reclamación?

Sí, se le enviará por correo postal una Explicación de beneficios (EOB). En la EOB, se detalla el importe pagado al proveedor del servicio, cualquier monto denegado con los motivos de su denegación, y la parte que le corresponde pagar a usted.

Definiciones del plan de salud

¿Qué es una certificación de preadmisión, notificación previa o certificación previa, y qué tienen que ver con mi cobertura?

Certificación de preadmisión, notificación previa y certificación previa son términos relacionados con los programas de control de costos médicos. Implican una revisión de la necesidad médica y si existen métodos de tratamiento alternativos que sean más apropiados. Es posible que se descuente una penalidad de sus beneficios médicos si tiene una obligación de notificación previa o certificación previa y no la cumple. También se podría denegar su reclamación si el servicio no es médicamente necesario. Para obtener más información, consulte Administración de la utilización. Consulte su folleto de beneficios o llame al Servicio de Atención al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación para determinar si está sujeto a notificación previa o certificación previa antes de recibir determinados servicios médicos.

¿Qué es un administrador de reclamaciones externo?

Un administrador de reclamaciones externo es una compañía que presta servicios de pago de reclamaciones a los grupos del empleador que son autofinanciados. El grupo del empleador diseña el paquete de beneficios y establece las pautas para el procesamiento de reclamaciones. El administrador externo emite los pagos de las reclamaciones de conformidad con estas pautas. El grupo del empleador reembolsa los pagos de las reclamaciones, además de un cargo por la administración de las reclamaciones.

¿Qué es un proveedor?

Un proveedor es un hospital, un centro de atención médica, un médico u otro profesional médico que presta servicios de atención médica.

¿Qué es una PPO?

PPO significa Organización de Proveedores Preferidos, por sus siglas en inglés. Una PPO es un sistema de atención médica que presta servicios a los miembros con descuento o con un cargo fijo. Los proveedores preferidos son aquellos que participan en la red y aceptan el cronograma de descuentos o cargos. Los cargos de los proveedores participantes por servicios médicos son, por lo general, más bajos que los de los proveedores que no forman parte de la red. Los cargos más bajos le ahorran dinero a los miembros (personas cubiertas). Los miembros además evitan tener que presentar las reclamaciones, debido a que los proveedores son responsables de presentar las reclamaciones ante BlueAdvantage. Una de las PPO disponibles a los grupos de BlueAdvantage es la PPO FirstSource ® de Arkansas. FirstSource PPO de Arkansas tiene contrato con un grupo de proveedores en todo el estado para formar una red. Con el fin de recibir descuentos y para que el proveedor de la red presente las reclamaciones, los miembros deben usar los médicos y centros que tienen contrato con la PPO.

¿Qué es una HMO?

HMO significa Organización para el Mantenimiento de la Salud, un sistema de atención médica que asume o comparte los riesgos financieros y de prestación asociados con la prestación de servicios médicos integrales a una población inscrita de forma voluntaria en un área en particular, por lo general a cambio de un cargo fijo que se paga por adelantado.

¿Qué es un POS?

Un plan de punto de servicio (Point of Service, POS) les otorga a las personas cubiertas la opción de salir de una red designada. Sin embargo, el reembolso suele ser significativamente menor por servicios fuera de la red. Por este motivo, la utilización fuera de la red es tradicionalmente muy baja.

¿Qué significa CMM?

En virtud de un plan médico integral para gastos mayores (CMM o plan médico para gastos mayores), las personas cubiertas pagan un deducible, que corresponde a las primeras sumas cubiertas de los cargos elegibles incurridos durante el año de contrato. Después de alcanzar el deducible, el miembro pagará un porcentaje de los importes cubiertos hasta que se alcance el monto máximo de coseguro del año calendario. CMM es un plan tradicional de pago por servicio que brinda el mismo nivel de beneficios independientemente del proveedor médico que elija la persona cubierta. Una diferencia entre un CMM y una PPO es que el CMM no tiene red.

Tarjeta de identificación

Si pierdo mi tarjeta de identificación, ¿cómo hago para reemplazarla?

Call Customer Service at 888-872-2531 to request a new ID card. También puede pedir una tarjeta de identificación de reemplazo a través de nuestros centros de autoservicio, My BlueLine o My Blueprint

¿Por qué es importante mostrar mi tarjeta de identificación a mi proveedor de servicio?

Su tarjeta de identificación contiene información importante sobre la participación en los programas. Le informa a su proveedor de servicio si usted participa en redes de médicos específicas para que pueda recibir el mayor beneficio que tenga permitido. Además proporciona el número de identificación reflejado en nuestro sistema de procesamiento de reclamaciones. Este número es necesario para vincular la reclamación con el miembro cuando se presente la reclamación, y agiliza el procesamiento del pago de su reclamación.

Red de atención primaria

¿Qué es una PCN?

PCN significa red de atención primaria, por sus siglas en inglés. La participación en una PCN requiere la selección de un médico de atención primaria (PCP). Las personas cubiertas deben consultar primero a su PCP, quien se ocupará de su tratamiento o, si fuese necesario, las derivará a un especialista o las internará en un hospital.

La estructura de beneficios de la PCN difiere en cierto modo de un plan médico integral para gastos mayores (Comprehensive Major Medical, CMM) y de una organización de proveedores preferidos (PPO). Por lo general, una PCN ofrece un reembolso del 100 por ciento después de realizar un copago por una visita al consultorio por los servicios facturados por el PCP (con la excepción de cirugía de pacientes internados y obstetricia). Por lo general, los beneficios de atención con especialistas no son reembolsables si no se cuenta con la derivación, la orden, el acuerdo o la autorización del PCP (excepto para emergencias que pongan en riesgo la vida/las extremidades u otras excepciones definidas por el plan de salud).

¿Qué es un proveedor de atención primaria (PCP)?

Un proveedor de atención primaria (PCP) es un profesional médico que actúa como el primer contacto de un miembro con el sistema de atención médica de un plan. Un PCP también recibe el nombre de proveedor de atención primaria, médico de cabecera o proveedor de atención personal. Si su plan de salud tiene una red de atención primaria, tendrá que seleccionar un PCP.

¿Necesito una derivación de mi proveedor de atención primaria para recibir servicios de un especialista?

Si desea conocer los requisitos de derivación, consulte el folleto de su plan de beneficios o llame al Servicio de Atención al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación. También puede consultar sus beneficios en línea.

Participo en una red de atención primaria (Primary Care Network, PCN). ¿Tengo que seleccionar el mismo proveedor de atención primaria para toda mi familia?

No. La selección del proveedor de atención primaria es específica de cada miembro. La selección se debe realizar entre los médicos autorizados en su red en particular. Comuníquese con su empleador para obtener una lista de los médicos de atención primaria o diríjase al Directorio de proveedores.

¿Puedo cambiar mi proveedor de atención primaria?

Sí. Puede cambiar su proveedor de atención primaria, pero su plan de salud podría limitar la frecuencia de los cambios. Comuníquese con su empleador para recibir más información sobre cómo cambiar su PCP. Pregunte a su empleador si tendrá que completar un formulario de cambio.

¿Qué debo hacer si mi proveedor de atención primaria no está atendiendo y necesito atención inmediata?

Comuníquese con el consultorio de su proveedor de atención primaria y solicite que lo atienda el profesional que está reemplazando a su médico (Todos los proveedores de atención primaria deben tener un profesional que los reemplace cuando no trabajen).

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