Glosario de términos de atención médica

A

Afección preexistente

Una afección, discapacidad o enfermedad para la que ha recibido tratamiento antes de solicitar una cobertura de salud nueva.

Atención médica de emergencia

Servicios de atención médica en circunstancias en las que, si no se prestan de forma inmediata, podría ocurrir lo siguiente:

• Grave peligro para la salud del paciente.
• Deterioro grave de las funciones corporales.
• Una disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo.

La mayoría de los planes de salud tienen pautas específicas para definir la atención médica de emergencia.

B

Beneficios

Servicio al que tiene derecho una persona cubierta según los términos del plan de salud o póliza de seguro aplicable de esa persona.

C

Cargo permitido

El monto máximo que un plan de salud reembolsará a un médico u hospital por un servicio dado.

Cobertura familiar

La cobertura de atención médica para un asegurado principal (llamado “suscriptor”) y su cónyuge y dependientes elegibles.

COBRA

Se refiere a la Ley de Reconciliación del Presupuesto Omnibus de 1985. Esta ley federal exige que los planes de atención médica grupales permitan que los empleados y dependientes cubiertos continúen la cobertura de su grupo durante un período de tiempo previsto tras un acontecimiento que ocasione la pérdida de la cobertura de salud del grupo. Estos acontecimientos incluyen la reducción del horario de trabajo, la finalización de la relación laboral, el hecho de que un hijo supere la edad para dependientes, la elegibilidad para Medicare, el fallecimiento o el divorcio de un empleado cubierto.

Copago

El copago es un monto fijo que usted paga por un servicio cubierto, como una consulta con el médico. Se suele pagar en el momento en que va al médico.

Coseguro

El coseguro es la parte de los costos que le corresponde a usted y, en general, se aplica después de haber alcanzado el deducible. Por ejemplo, una vez alcanzado el deducible, su plan podría pagar el 80 por ciento por los servicios cubiertos y usted podría pagar el 20 por ciento en concepto de coseguro.

Costos compartidos

La parte de los costos cubiertos por su seguro que usted paga de su propio bolsillo. Por lo general, este término incluye deducibles, coseguro y copagos, o cargos similares, pero no incluye primas, sumas de facturación de saldos para proveedores que no forman parte de la red, o el costo de los servicios no cubiertos. Los costos compartidos en Medicaid y CHIP también incluyen las primas.

Costos de bolsillo

Sus gastos de atención médica que no son reembolsados por su seguro. Los costos de bolsillo incluyen deducibles, coseguro y copagos por los servicios cubiertos, además de todos los costos por los servicios que no están cubiertos.

Cuenta de ahorros para la salud: (HSA)

Un tipo de cuenta de ahorros que le permite apartar dinero libre de impuestos para pagar gastos médicos calificados si tiene un plan de seguro de salud de “deducible alto”. Los fondos de la HSA que no se hayan gastado se trasladan año a año y podrían acumular intereses.

Cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés)

Un acuerdo establecido a través de su empleador para pagar muchos de sus gastos médicos de bolsillo con dólares libres de impuestos. Estos gastos incluyen copagos y deducibles, y ciertos medicamentos recetados, insulina y dispositivos médicos. Por lo general, los fondos que no se hayan gastado de la FSA no se trasladan al finalizar el año, a menos que el plan FSA de su empleador permita un período de gracia. (Nota: Las cuentas de gastos flexibles a veces reciben el nombre de acuerdos de gastos flexibles).

Cuenta de reembolso de salud: (HRA)

Las cuentas de ahorros para la salud (Health Savings Account, HRA) son planes de salud grupales financiados por el empleador a partir de los cuales los empleados reciben reembolsos libres de impuestos por determinados gastos médicos hasta un monto fijo en dólares por año. Los montos no utilizados se pueden trasladar y utilizar en años futuros. El empleador financia la cuenta, de la que también es propietario. Las cuentas de reembolso de salud a veces reciben el nombre de acuerdos de reembolso de salud.

D

Deducible

Un deducible es el monto que usted paga por costos médicos antes de que su seguro de salud comience a efectuar pagos de beneficios. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted alcance su deducible de $1,000 para los cargos permitidos, no los cargos facturados.

Deducible anual

El monto que usted debe pagar cada año antes de que su plan de salud comience a pagar por los servicios cubiertos.

Dentro de la red

Servicios prestados por un médico u otro proveedor de atención médica que tiene un acuerdo contractual con la compañía de seguros y que se pagan a un nivel de beneficios mayor.

Dependiente

Un dependiente es una persona por la que el titular de la póliza de seguro es responsable, como un cónyuge o un hijo.

Derivación

En relación con una HMO o una cobertura de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés), una autorización escrita del médico de atención primaria (PCP) de un miembro para ser atendido por otro médico contratado, un especialista u otro centro.

e

Emisión garantizada

Un requisito bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de que los planes de salud deben permitirle inscribirse en alguna forma de cobertura de seguro independientemente del estado de salud, edad, sexo u otros factores.

Especialista

Un profesional de atención médica cuyo consultorio se limita a determinada rama de la medicina, lo que incluye procedimientos específicos, categorías de edad de pacientes, sistemas del cuerpo y ciertos tipos de enfermedades.

Exclusiones

Afecciones médicas o circunstancias específicas que no están cubiertas por un plan de salud.

Explicación de beneficios (EOB)

Un resumen enviado por una compañía de seguro de salud a las personas cubiertas en el que se explica qué tratamientos y/o servicios médicos se pagaron en su nombre. Los EOB están disponibles tanto en papel como en línea. Ver lo que incluye una EOB.

F

Fecha de inicio de la cobertura

La fecha de inicio de la cobertura es el día en que su póliza de seguro de salud entra en vigencia. Podría recibir su tarjeta de identificación de miembro antes de esta fecha; asegúrese de esperar hasta la fecha efectiva real si puede. ¡Puede ahorrarle dinero!

Fecha efectiva de la cobertura

La fecha en la que comienza su cobertura o la fecha en la que entra en vigencia un cambio en su cobertura. Si tiene preguntas, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

Formulario

Un formulario es una lista de medicamentos recetados preferidos que han sido designados como seguros y de bajo costo, y que están cubiertos por su plan de seguro de salud. Para ahorrar el mayor dinero posible, elija medicamentos genéricos si están disponibles.

Fuera de la red

Servicios prestados por un proveedor que no ha firmado un contrato o que no es elegible para participar en la red de proveedores utilizada por el plan de salud pertinente de una persona cubierta.

G

Grupo

Un grupo de personas cubiertas por el mismo plan de salud e identificadas por su relación con el mismo empleador o la misma organización.

Grupo médico

Un centro de atención médica, un programa, una agencia, un médico o un profesional de salud habilitado que tiene contrato con un plan de salud para prestar servicios de atención médica a los miembros del plan.

H

HIPAA

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos federal de 1996 que estipula las normas y los requisitos que deben seguir los planes de seguro grupales patrocinados por el empleador, las compañías de seguros y las organizaciones de atención administrada para brindar cobertura de seguro de atención médica para personas y grupos.

HSA calificada

Un plan de salud con una HSA calificada es un plan de deducible alto con una prima más baja (factura mensual). El dinero que se ahorra en su prima se puede invertir en una cuenta de ahorros para la salud (HSA), que se utilizará para costos de atención médica y para alcanzar el deducible.

L

Ley de Atención Accessible (ACA, por sus siglasen inglés)

Una ley integral dictada en 2010, destinada a reformar el sistema de atención médica estadounidense con el fin de mejorar el acceso y la asequibilidad para más estadunidenses.

Límite anual sobre costo compartido

Este es el monto total en dólares (incluidos los deducibles, el coseguro y los copagos) que usted podría pagar por los servicios cubiertos cada año. Después de alcanzar ese momento, su plan de salud paga el resto de sus servicios cubiertos para ese año del plan.

Límite de por vida

Muchos planes de seguro de salud establecieron límites en dólares para las reclamaciones que el asegurador pagará a lo largo de la vida de una persona. La Ley de Atención Accessible prohíbe que se impongan límites de por vida en los beneficios.

Lista de medicamentos de venta con receta

Una lista de medicamentos que se recetan con frecuencia (también conocida como formulario). No todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos de venta con receta de un plan tienen cobertura automática en virtud de ese plan.

M

Máximo de bolsillo (OOPM)

También llamado Out-of-Pocket Maximum (OOPM por sus siglas en inglés),es el monto máximo que usted tiene que pagar de su propio bolsillo por gastos en virtud de su plan de seguro durante el año. Se aplican deducibles, coseguro, copagos y otros gastos por beneficios de salud básicos (EHB, por sus siglas en inglés) dentro de lared al OOPM.

Medicamento genérico

Un medicamento recetado que es el equivalente genérico de un medicamento de marca incluido en el formulario de su plan de salud y que cuesta menos que el medicamento de marca.

Medicamentos recetados

Medicamentos indicados por un médico y obtenidos en una farmacia. Son revisados y aprobados a través de un proceso formal establecido por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

Médico de atención primaria (PCP)

El médico que usted elige para que sea su fuente principal de atención médica. Su médico de atención primaria (Primary CarePhysician, PCP) coordina toda su atención médica, incluidas las internaciones en el hospital y los referidos a especialistas. 

Miembro

Una persona cubierta por un plan de salud.

P

Persona asegurada

La persona a quien el titular del contrato (un empleador o asegurador) ha acordado brindarle cobertura, que a menudo recibe el nombre de miembro/suscriptor.

Persona cubierta

La persona elegible inscrita en el plan de beneficios de atención médica y los familiares elegibles inscritos.

Prima

La prima es el monto fijo que usted paga todos los meses por su cobertura de seguro de salud. Básicamente, es su factura mensual.

Proveedor

Un centro de atención médica, un programa, una agencia, un médico o un profesional de salud habilitado que prestan servicios de atención médica.

Proveedor de atención primaria (PCP)

El proveedor que usted elige para que sea su fuente principal de atención médica.

R

Reclamación

Una factura detallada por servicios prestados a un miembro.

Red

Una red es un grupo de médicos, hospitales y otros profesionales de atención médica que han sido contratados para prestar servicios médicos a los miembros. Recibir atención de un médico que forma parte de su red es la mejor manera de ahorrar dinero.

Registro de salud personal (PHR, por sus siglas en inglés)

Una recopilación en línea de información importante sobre su salud, como por ejemplo, datos sobre reclamaciones médicas, medicamentos y antecedentes familiares y sociales.

Resumen de salud personal (PHS) (Conocido también como estado de salud personal.)

Un resumen de salud personal (PHS, por sus siglas en inglés) es un documento que describe los servicios médicos que recibió de un médico o un centro médico. No es una factura médica. Después de recibir atención médica, por lo general, recibirá una factura y un PHS. Su PHS está destinado a ayudarlo a comprender mejor sus reclamaciones recientes por servicios médicos y recetas. Ver lo que incluye un PHS.

S

Servicio cubierto

Un servicio cubierto de acuerdo con los términos de su plan de salud.

Servicios para pacientes ambulatorios

Tratamiento que se proporciona a un paciente que está en condiciones de regresar a su casa después de ser atendido sin necesidad de pasar la noche en un hospital u otro centro para pacientes internados.

Servicios para pacientes internados

Servicios recibidos cuando un paciente es internado en un hospital o en un centro no hospitalario como paciente registrado en una cama a quien se le realiza un cargo por habitación y comida.

Servicios preventivos

Atención médica de rutina que incluye exámenes de detección, chequeos y asesoramiento al paciente para prevenir enfermedades, u otros problemas de salud.

V

Venta libre (OTC)

Un medicamento de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) es todo medicamento que se puede comprar sin receta. Los medicamentos OTC que en la actualidad están en el mercado tratan de forma efectiva muchas afecciones de salud comunes, que incluyen alergias, acidez y artritis.