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Proceso de referido para la red de atención primaria

Dentro del programa de red de atención primaria (PCN, por sus siglas en inglés), el médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) es el responsable de referir, autorizar, ordenar, acordar y coordinar todas las necesidades de atención médica. El PCP debe referir a los pacientes a los proveedores participantes (médicos especialistas, hospitales y otros profesionales de atención médica que hayan acordado trabajar con la PCN, el grupo y el PCP para la prestación de la atención médica).

Redes

Después de hablarlo con el paciente, el PCP decide cuándo se necesita un especialista y, teniendo en cuenta los comentarios del paciente, qué especialista se utilizará. La participación puede ser en el plan de pago preferido (PPP, por sus siglas en inglés), en la organización de proveedores preferidos de FirstSource, en una organización local de médicos y hospitales (PHO, por sus siglas en inglés), en una organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) u otros proveedores contratantes independientes. BlueAdvantage Administrators of Arkansas o el administrador del grupo del empleador envían los directorios de proveedores correspondientes a los médicos de la PCN para su uso a la hora de hacer referidos.

Formas de referidos

Cuando un PCP envía a un paciente a un proveedor especialista, el PCP debe completar un referido. No se requieren referidos para lo siguiente:

  • Patólogos
  • Radiólogos
  • Anestesistas
  • Servicios habituales a recién nacidos
  • Servicios prestados por el médico que reemplaza a un PCP
  • Equipo médico duradero
  • Servicios de ambulancia

Un nuevo proceso de referidos en el que se utiliza el talonario de recetas para la PCN de BlueAdvantage entró en vigencia en 2001. El proceso de referencia en el que se utiliza el talonario de recetas brinda un proceso de autorización para que un PCP participante pueda referir a un miembro a un proveedor para servicios fuera del consultorio del PCP.

Puede descargar un forma para referidos [pdf] aquí. Este archivo le permitirá imprimir una copia para completar la forma fuera de línea.

Proceso de autorización de referidos

  1. El PCP del miembro o el médico aprobado para cubrir (reemplazar) al PCP deben autorizar los servicios que se presten fuera del consultorio del PCP antes de que se presten.
  2. El miembro es responsable de obtener una autorización de referido del PCP antes de recibir los servicios.
  3. El PCP debe completar el referido y se lo debe entregar al miembro como verificación de que el PCP ha autorizado los servicios.

    Se debe incluir la siguiente información en la forma de autorización de el referido :

    • Nombre del miembro y número de identificación
    • Nombre del proveedor
    • Diagnóstico
    • Motivo del referido
    • Restricciones
    • Período de los servicios
    • Cantidad de visitas
    • Nombre del PCP
    • Número de proveedor de cinco dígitos del PCP de Arkansas Blue Cross and Blue Shield/BlueAdvantage
  4. El PCP debe ingresar una copia del referido en la historia clínica del miembro o mantener un registro por escrito del referido para referencia futura.
  5. El miembro debe presenter el referido cuando realice la primera consulta con el proveedor.
  6. Información de facturación:
    • Cuando se presten servicios cubiertos conforme con el referido, los servicios prestados por el proveedor participante no necesitan referidos adicionales.
    • Si el especialista determina que otro especialista debe examinar o tratar al miembro, se debe consultar al PCP. Solo se aceptan referidos del PCP o de un médico aprobado para cubrir (reemplazar) al PCP.
    • Los servicios referidos están sujetos a la elegibilidad del miembro y a los beneficios disponibles a través del plan. Por lo tanto, un referido autorizado por un PCP no se debe considerar una garantía de pago.
    • Los especialistas, hospitales y proveedores auxiliares deben ingresar el número de proveedor de cinco dígitos del PCP de Arkansas Blue Cross and Blue Shield en el campo 23 de la forma de reclamos CMS-1500 (antes, HCFA-1500). Este número le informa a BlueAdvantage que el paciente no se auto refirió.

Para obtener formas de referidos adicionales, el médico debe llamar al número del Servicio al Cliente que figura en la tarjeta de identificación del miembro.

Referidos fuera de la red

Los referidos a proveedores fuera de la red (OON, por sus siglas en inglés) requieren notificación previa a BlueAdvantage. Se puede obtener una notificación previa enviando por fax el formulario de autorización de referencia del talonario de recetas (Script Pad) a BlueAdvantage al (501) 378-2965 o por escrito a:

BlueAdvantage Administrators of Arkansas
P.O.BOX 1460
Little Rock, AR 72203

Tenga en cuenta lo siguiente:

  1. Los referidos fuera de la red se deben realizar antes de que se presten los servicios.
  2. Los referidos fuera de la red las debe solicitar el PCP del miembro o un médico aprobado para cubrirlo (reemplazarlo).
  3. La atención de emergencia no requiere referido.
  4. La atención de seguimiento sí requiere referido si no la proporciona el PCP.
  5. Los referidos fuera de la red se deben realizar enviando por fax una copia del formulario de autorización de referencia del talonario de recetas (Script Pad) a BlueAdvantage al (501) 378-2965. Asimismo, se debe entregar una copia del formulario de autorización de referencia del talonario de recetas (Script Pad) al miembro como verificación de que el PCP ha autorizado los servicios.
  6. Los servicios referidos a un proveedor fuera de la red y prestados por este podrían no ser elegibles para reembolso o podrían estar cubiertos a un nivel de beneficios menor.

Todas los referidos vencen una vez transcurridos tres meses, a menos que el PCP indique lo contrario, y el PCP tendrá que evaluar la necesidad de continuar refiriendo. Los servicios que excedan los solicitados inicialmente por el PCP podrían no ser elegibles para reembolso, a menos que se autoricen por anticipado.

Autorreferidos

En la mayoría de los planes, los autorreferidos de los pacientes no tendrán cobertura, o bien, el pago al especialista se reducirá significativamente en base al plan de beneficios del grupo. Algunos planes autorizan autorreferidos , que son elegibles para cobertura.

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