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Derechos del miembro

Informar fraude y abuso

Línea directa sobre fraude: 800-372-8321

Informar fraude y abuso

¿Qué es el fraude en la atención médica y por qué es un problema?

El fraude ocurre cuando un miembro deshonesto o un proveedor deshonesto mienten sobre un formulario de solicitud o reclamación con la intención de recibir un pago de BlueAdvantage al cual no tienen derecho.

Como se indica en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996 (artículo 63, capítulo 1347, título 18, del Código de los Estados Unidos):

Quien a sabiendas y deliberadamente ejecuta, o intenta ejecutar, un esquema o artificio para defraudar a cualquier programa de beneficios de salud; o para obtener, por medio de pretensiones, representaciones o promesas falsas o fraudulentas, cualquier parte del dinero o propiedad propiedad de, o bajo la custodia o el control de cualquier programa de beneficios de atención médica, en relación con la entrega o el pago de servicios de atención médica , serán multados bajo este título o encarcelados no más de 10 años o ambas.

Se estima que los casos de fraude y abuso representan entre el 3 y el 10 por ciento de los gastos anuales de atención médica en los Estados Unidos.

¿Cuáles son los tipos más frecuentes de fraude?

  • Realizar declaraciones falsas en una solicitud.
  • Presentar reclamaciones por servicios que no se prestaron.
  • Realizar declaraciones falsas sobre servicios que se prestaron.
  • Prestar servicios que no son necesarios desde el punto de vista médico.

¿Cuáles son las penalidades por cometer fraude en la atención médica?

El fraude en la atención médica constituye un delito tanto estatal como federal. La ley HIPAA de 1996: (artículo 63, capítulo 1347, título 18, del Código de los Estados Unidos) establece que un proveedor o miembro deshonesto está sujeto a multas o penas de prisión de hasta 10 años o ambas. Realizar declaraciones falsas o engañosas en una solicitud conlleva una pena máxima de cinco años.

¡Usted puede ayudar!

Lea su explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) atentamente. La EOB es su notificación de que BlueAdvantage ha pagado una reclamación en virtud de su plan de beneficios de atención médica. Busque:

  • Fechas de servicio incorrectas.
  • Servicios que no recibió.
  • Proveedores de que no sean de laboratorio ni de radiografías que no lo atendieron ni trataron.

Línea directa sobre fraude

Llame a la línea directa sobre fraude al 1-800-372-8321 en cualquier momento del día o la noche. Toda la información que brinde se mantiene en estricta confidencialidad.

Unidad de investigaciones especiales: Declaración de la misión

La detección, prevención y eliminación del fraude, el abuso y la sobreutilización son esenciales para mantener un sistema de atención médica que sea asequible para todos ahora y en el futuro.

Investigamos agresivamente y buscamos el procesamiento de los autores del fraude, el abuso o la sobreutilización en la atención médica, incluidos los proveedores de servicios médicos y otros servicios relacionados con la salud, los agentes, los miembros y otras personas.

Cooperamos activamente con las investigaciones penales llevadas a cabo por las autoridades federales, estatales y locales, alentamos la educación y llevamos a cabo programas de concientización para alertar a nuestros empleados, a los miembros y al público en general sobre posibles casos de fraude o abuso.

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